Elektronická žádost o službu - TŘI, z.ú.

O jakou službu žádáte?

Lůžkový hospic

Specializovaná paliativní péče pro nevyléčitelně nemocné od 16 let v závěru života. Rodina může být s pacientem i na pokoji. Příjem probíhá ve všední dny.

Mobilní (domácí) hospic

Paliativní péče v domácím prostředí 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, pro pacienty od 15 let do 30 km od Čerčan. Podmínkou je pečující osoba v domácnosti.

Ambulance paliativní medicíny

Ambulantní paliativní péče a konzultace, hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Ordinační hodiny út 8:30-16:00, st 12:30-16:00.

Odlehčovací služba pobytová

Krátkodobý pobyt (10 lůžek), který umožní pečujícím odpočinout si. Žádost podejte nejpozději 21 dní před plánovaným přijetím.

Pečovatelská služba

Terénní služba v domácnosti klienta (pomoc s hygienou, jídlem, léky a domácností). Po-Ne 7:00-19:00.

Informace o klientovi

Titul

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Telefon *

Rodné číslo (nepovinné)

E-mail klienta (nepovinné)

Zdravotní pojišťovna (nepovinné)

Zaměstnání (původní) (nepovinné)

Rodinný stav (nepovinné)

Trvalé bydliště - ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Adresa výkonu služby (vyplňte, jen pokud se liší od trvalého bydliště)

Současný pobyt klienta *

Doma

Ve zdravotnickém zařízení (nemocnice)

V jiném zařízení

Ošetřující lékař

Údaje pro koordinaci péče. Pokud je neznáte, pole nechte prázdná.

Praktický lékař

Jméno lékaře

Telefon / e-mail

Název a adresa pracoviště

IČP lékaře (nepovinné)

Odborný lékař (např. onkolog, nepovinné)

Jméno, pracoviště (klinika, oddělení), telefon, e-mail

K odlehčovací službě pobytové vyplní praktický lékař Žádost o komplexní zdravotní záznam žadatele a formulář ORP. Vyplněné je můžete přiložit v kroku 6 nebo doručit později.

Blízká osoba / opatrovník

Kontaktní osoba pro komunikaci o žádosti - rodinný příslušník nebo opatrovník.

Jméno *

Příjmení *

Vztah ke klientovi *

Telefon *

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

2. kontaktní osoba (nepovinná)

Jméno

Příjmení

Vztah ke klientovi

Telefon

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

Příspěvek na péči

Pobírá klient příspěvek na péči? *

Nepobírá

Podáno (čeká na rozhodnutí)

I. stupeň (lehká závislost)

II. stupeň (středně těžká)

III. stupeň (těžká)

IV. stupeň (úplná)

Důvod žádosti a stav klienta

Naléhavost přijetí *

okamžitá

do měsíce

předběžná žádost

Důvod podání žádosti *

Zdravotní stav (vyplňte, co víte - zbytek doplní lékař nebo přiložená zpráva)

Základní diagnóza

Paliativní konzilium bylo provedeno

Pacient je informován o svém zdravotním stavu

Omezení svéprávnosti *

ne

ano (přiložte rozsudek)

Žadatel je schopen soužití s dalšími klienty *

ano

ne

Denní režim a zvyklosti

Na co si dát pozor (riziko pádu, odchodu ze zařízení, alergie, dieta...)

Odlehčovací služba pobytová není zdravotnické zařízení, ale zařízení sociální péče.

V jakých dnech / časech klient službu potřebuje? *

Soběstačnost klienta *

Stručně popište, v čem klient potřebuje pomoc a co zvládá sám.

Další důležité informace

Přílohy (volitelné, ale doporučené)

Naskenované nebo nafocené dokumenty zrychlí vyřízení žádosti. Můžete je dodat i dodatečně.

Lékařská zpráva / výpis ze zdravotní dokumentace (PDF / obrázek)

Propouštěcí zpráva

Další zdravotní dokumentace (záznam paliativního konzilia, výsledky vyšetření, seznam léků; lze vybrat více souborů)

Rozhodnutí o opatrovnictví / omezení svéprávnosti (jen je-li žadatel zastupován)

Souhrn a odeslání

Před odesláním zkontrolujte správnost údajů. Po odeslání se Vám ozve pracovník Hospice Dobrého Pastýře, který má přijetí na starosti.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů organizací TŘI, z.ú. - Hospic Dobrého Pastýře pro účely vyřízení této žádosti (včetně údajů o zdravotním stavu), a to v rozsahu nezbytném pro posouzení a evidenci žádosti, v souladu s GDPR. *